Việc cho y lệnh qua lời nói (y lệnh miệng/y lệnh qua điện thoại) là không thể thiếu trong các bệnh viện. Nhiều tình huống khẩn cấp mà Bác sĩ đang bận cấp cứu một ca khác, bận trong một cuộc phẫu thuật, hoặc chính những trường hợp cấp cứu khẩn cấp không kịp ghi hồ sơ, báo kết quả xét nghiệm khẩn trước khi kịp scan hoặc trả kết quả về cho khoa. Nên nhân viên y tế phải chấp nhận dùng y lệnh miệng.

Để bảo đảm tính hiệu quả và đặc biệt là sự an toàn, bệnh viện phải biên soạn và triển khai thực hiện quy trình nâng cao hiệu quả của việc truyền đạt thông tin bằng lời nói tại chỗ và/hoặc qua điện thoại giữa những người chăm sóc. Đặc biệt với các trường hợp báo kết quả xét nghiệm quan trọng, khẩn hoặc truyền đạt thông tin qua lời nói trong khi bàn giao có thể cần tách riêng xây dựng một quy trình hướng dẫn riêng.

 

Trong quá trình xây dựng quy trình chúng ta cần lưu ý việc giao tiếp hiệu quả, nghĩa là đúng thời điểm, chính xác, đầy đủ, rõ ràng và được hiểu rõ bởi người nhận, giúp giảm sai sót và cải thiện an toàn người bệnh. Các trao đổi dễ xảy ra lỗi nhất là các y lệnh được ra trực tiếp tại chỗ hoặc qua điện thoại (trong tình huống được cho phép bởi luật và quy định). Giọng vùng miền, từ ngữ địa phương và cách phát âm đều có thể gây khó hiểu cho người nghe. Ví dụ như các tên thuốc như erythromycin thay vì azithromycin có thể ảnh hưởng đến tính chính xác của y lệnh. Tiếng ồn, sự gián đoạn, các tên thuốc và thuật ngữ lạ thường gây ra vấn đề. 

 

Chúng ta có thể cùng thống nhất và đưa vào quy trình những nội dung quan trọng như:

-Chỉ cho đơn thuốc hoặc ra y lệnh thực hiện thuốc bằng lời nói trong các tình huống khẩn cấp khi việc viết xuống hoặc nhập thông tin vào các thiết bị điện tử không khả thi. Ví dụ bác sĩ điều trị đang trong một ca mổ, đang cấp cứu một ca bệnh khác, đang trong điều kiện vô trùng – không thể viết.

- Người nhận thông tin/y lệnh phải viết xuống (hoặc nhập vào máy tính) một cách đầy đủ y lệnh hoặc kết quả xét nghiệm

- Người nhận đọc lại y lệnh hoặc kết quả xét nghiệm; người gửi xác nhận tính chính xác của thông tin đã được viết xuống và đọc lên. Có thể xác định các giải pháp thay thế trong các tình huống việc đọc lại không thể luôn luôn thực hiện được như trong phòng mổ hoặc trong các tình huống khẩn cấp trong khoa cấp cứu hoặc đơn vị chăm sóc đặc biệt.

 

• Quy trình gói gọn vào 4 chữ “Viết xuống – Đọc lại” “Write down – Read Back”, rất dễ nhớ.

 

Với vấn đề bàn giao người bệnh trong nội bộ bệnh viện chúng ta có thể lưu ý một số tình huống thường gặp như:

-Giữa các nhân viên y tế: giữa các bác sĩ với nhau hoặc giữa bác sĩ với các nhân viên y tế khác, hoặc giữa hai nhân viên trong lúc đổi ca trực;

-Giữa các cấp độ điều trị khác nhau trong cùng một bệnh viện như khi người bệnh được chuyển từ đơn vị chăm sóc đặc biệt đến một đơn vị điều trị hoặc từ khoa cấp cứu đến phòng mổ; và từ các đơn vị nội trú đến các khoa chẩn đoán hoặc điều trị khác, ví dụ như chẩn đoán hình ảnh hay vật lý trị liệu.

 

Cần lưu ý trục trặc trong giao tiếp có thể xuất hiện trong bất kì cuộc bàn giao điều trị nào và có thể dẫn đến các sự cố y khoa. Tiếng ồn môi trường, các sự quấy rầy và các yếu tố làm phân tâm khác từ các hoạt động của đơn vị có thể ảnh hưởng đến việc truyền đạt các thông tin quan trọng của người bệnh. Vì thế cấn chuẩn hóa cách thức truyền đạt, những nội dung nào cần truyền đạt trong khi bàn giao chăm sóc. Cần có các biểu mẫu, công cụ, và phương thức được chuẩn hóa hỗ trợ quá trình bàn giao.

 

Khi xây dựng các hướng dẫn cho việc yêu cầu và thu nhận kết quả xét nghiệm trong các tình huống cấp cứu hoặc khẩn cấp cần lưu ý: 

- Xác định rõ các trị số quan trọng đối với mỗi loại xét nghiệm chẩn đoán.

- Xác định ai báo cáo và báo cáo cho ai các kết quả xét nghiệm chẩn đoán quan trọng.

- Xác định thông tin nào sẽ được ghi nhận lại trong hồ sơ người bệnh.

Việc báo cáo các kết quả quan trọng của các xét nghiệm chẩn đoán cũng là một vấn đề liên quan đến an toàn người bệnh. Một quy trình báo cáo xác định rõ cách thức truyền đạt các kết quả quan trọng của các xét nghiệm chẩn đoán đến các bác sĩ điều trị và cách thức ghi chép và lưu trữ thông tin sẽ giúp giảm nguy cơ cho người bệnh.