I: HÀNH CHÍNH 

Họ tên BN: (viết in hoa) Tuổi: Giới Tính:
Khoa : Số buồng: Số giường:
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Ngày vào viện: (viết rõ ngày giờ vào viện)
Chẩn đoán điều trị: (chẩn đoán bệnh của bác sỹ)
Chăm sóc: Chăm sóc bệnh nhân + chẩn đoán bệnh của bác sỹ + ngày thứ mấy vào viện (nếu là bệnh nhân nhi thì phải có thêm phần họ tên bố hoặc mẹ, nghề nghiệp).

II: NHẬN ĐỊNH 
1: Lý do vào viện (ghi triệu chứng cơ bản nhất, khó khăn nhất khiến bệnh nhân phải vào viện).
2: Quá trình bệnh lý: 
(Quá trình bệnh lý trong kế hoạch chăm sóc là một quá trình từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến hiện tại lúc nhận định bệnh nhân, còn trong bệnh án thì chỉ từ đến lúc vào viện)
Cấu trúc:
- Thời gian xuất hiện những triệu chứng đầu tiên hoặc việc dẫn đến triệu chứng đó + diễn biến các triệu chứng như thế nào + đã được xử trí như thế nào (cả ở nhà và các cơ sở y tế tuyến trước) + đưa vào viện (vào khoa nào) trong tình trạng như thế nào + được xử trí (hướng điều trị) ra sao + tình trạng hiện tại bệnh nhân như thế nào.
VD: theo lời kể của người nhà bệnh nhân , khoảng 14 giờ ngày 18/12/2012 bệnh nhân đi xe đạp trên đường, bị xe máy đâm ngã, đập đầu xuống đường. Sau ngã bệnh nhân bất tỉnh khoảng 30 phút, đau vùng hàm trái và thái dương trái. Được đưa vào trạm y tế xã khâu vết thương. Sau đói được chuyển lên bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương, vào khoa ngoại II trong tình trạng bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, đau vùng hàm trái thái dương trái. Được điều trị theo hướng: truyền dịch, giảm đau, kháng sinh. Hiện tại bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, còn đau vùng hàm trái, thái dương trái.
3: Tiền sử: 
- Bản thân
+ Tiền sử bệnh tật trước đó (nếu có phải viết rõ được điều trị như thế nào, kết quả ra sao)
+ Tiền sử dị ứng thuốc (nếu không phát hiện thì ghi: chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc).
- Gia đình: có mắc bệnh lý liên quan hay không.
Nếu là bệnh nhân nhi thì gồm các phần:
- Bản thân;
+ Sản khoa: con thứ mấy, đẻ đủ tháng hay non tháng, đẻ thường hay kiểu đẻ nào khác, cân nặng lúc đẻ.
+ Dinh dưỡng: bú mẹ hoàn toàn trong thời gian bao lâu, ăn bổ xung bắt đầu khi nào, hiện tại còn bú mẹ hay không ăn uống như thế nào.
+ Tiêm chủng: các mũi vaccine đã được tiêm
+ Bệnh tật: Tiền sử bệnh tật trước đó (nếu có phải viết rõ được điều trị như thế nào, kết quả ra sao). Tiền sử dị ứng thuốc (nếu không phát hiện thì ghi: chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc).
- Gia đình: có mắc bệnh lý liên quan hay không.
4: NHẬN ĐỊNH HIỆN TẠI (ghi rõ ngày giờ nhận định).
4.1: Toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh hay mê, tiếp xúc tốt ko, (nếu có chấn thương ở đầu thì nhận định cả thang điểm glasgow).
- Tình trạng da, niêm mạc.
- Thể trạng (viết rõ chỉ số BMI đối với người lớn, viết rõ độ tuổi, cân năng đối với bệnh nhi, tính theo biểu đồ phát triển dinh dưỡng, hoặc biểu đồ tăng trưởng).
- Tình trạng phù, xuất huyết dưới da (có thể có, có thể không viết nếu ko bất thường).
- Tuyến giáp to hay không, hạch ngoại vi sờ thấy hay không (có thể có, có thể không viết nếu ko bất thường).
- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở (mạch, huyết áp, nhịp thở co thể cho vào phần nhận định của từng cơ quan).
Sau phần toàn trạng nếu là bệnh nhân ở khoa ngoại có vết thương thì sẽ có thêm một phần là:
Tình trạng vết thương: mô tả rõ đặc điểm của vết thương hiện tại.
4.2: Cơ quan:(theo thứ tự ưu tiên). Nhận định theo cấu trúc gồm (hỏi bệnh-thăm khám nhìn – sờ - gõ – nghe). (cách khám cơ quan mọi người tham khảo thêm trong bài khám lâm sàng từng cơ quan nha, nhiều trường hợp các thăm khám điều dưỡng sẽ cho các kết quả giống thăm khám của bác sỹ, nhưng bác sỹ chẩn đoán là để đưa ra hướng diều trị, diều dưỡng chẩn đoán là dể xác định các nguyên nhân gây ra các vấn đề khó khăn của bệnh nhân, từ đó đưa ra chăm sóc phù hợp, chăm sóc khi biết nguyên nhân sẽ cho hiệu quả tốt hơn chăm sóc mà không rõ nguyên nhân).
- Tuần hoàn: 
- Hô hấp:
- Tiêu Hóa:
- Thận- tiết niệu- sinh duc:
- Thần kinh:
- Cơ xương khớp:
- Cơ quan khác: (là các cơ quan ko thuộc các cơ quan trên, nếu ko có bệnh lý gì thì viết chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý).
VD: (đây là phần nhận định cơ quan của một bệnh nhân khoa ngoại 2 viện tỉnh)
- Tuần hoàn: 
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V, đường giữa xương đòn trái.
Mạch quay nảy đều, tần số 80 lần/phút.
T1T2 đều rõ.
Huyết áp 140/90 mmHg
- Hô hấp:
Lồng ngực hai bên cân đối di động đều theo nhịp thở.
Nhịp thở 20 lần/phút.
Rì rào phế nang rõ, không có tiếng ran bệnh lý.
- Tiêu Hóa:
Bụng mềm, không chướng, không nôn, không buồn nôn.
Gan lạhs không to.
Đại tiện ngày 2 lần, phân màu vàng nhạt, không nát, khối lượng khoảng 300g.
- Thận- tiết niệu- sinh duc:
Đi tiểu bình thường, nước tiểu màu vàng nhạt.
Số lượng khoảng 1500ml.
- Thần kinh:
Đau vùng thái dương trái, glasgow 15 điểm
Không có dấu hiệu liệt khu trú
- Cơ xương khớp:
Vết thương cung mày trái khâu 6 mũi
Không có hình ảnh gẫy xương hàm dưới.
- Các cơ quan khác: chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.
4.3: Các vấn đề khác:
- Dinh dưỡng: ghi rõ ràng số lần ăn số lượng thức ăn, kể cả các thức ăn vặt.
- Tinh thần:
- Vệ sinh:
- Vận động:
- Kiến thức:
4.4: Cận lâm sàng:
Ghi lại các kết quả cân lâm sàng bất thường (có cả mũi tên ký hiệu là chỉ số đó là tăng hay giảm so với bình thường đối với các xét nghiệm tế bào và hóa sinh).
4.5: Y lệnh:
- Y lệnh thuốc: (ghi rõ tên thuốc, số lượng, đường dùng, thời gian dùng thuốc)
VD: Amlor 0,005g * 2 viên, ngày uống 2 lần, 8h – 14h.
- Y lệnh khác: y lệnh chăm sóc cấp mấy, y lệnh thở oxy, hút đờm dãi.

III: CHẨN ĐOÁN CHĂM SÓC: (đặc trưng là chăm sóc theo triệu chứng hoặc nhu cầu cơ bản thứ tự theo vấn đề ưu tiên)
Cấu trúc: vấn đề + liên quan đến + yếu tố liên quan (nguyên nhân).
VD: Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng liên quan đến chế độ ăn không hợp lý.
Chú ý: thông thường phần y lệnh thuốc sẽ không được đưa thành một chẩn đoán chăm sóc, các thuốc được thực hiện sẽ được viết vào phần thực hiên y lênh thuốc của từng vấn đề chăm sóc.
IV: Thực hiện KHCS
- Vấn đề chăm sóc (lấy trên phần chẩn đoán chăm sóc)
- Lập kế hoạch CS
+ mục tiêu chăm sóc
(bên dưới sẽ ghi các công việc để thực hiện được mục tiêu theo thứ tự: các can thiệp điều dưỡng độc lập làm, sau đó đến y lệnh, sau đó đến theo dõi)
- Thực hiện KHCS
+ ghi rõ giờ thực hiện và chi tiết các công việc đã làm.
- Đánh giá: đánh giá vấn đề CS sau khi đã thực hiện các công việc

VD:
Vấn đề chăm sóc Lập kế hoạch CS Thực hiện KHCS Đánh giá
Bệnh nhân ho đờm liên quan đến ứ đọng đờm dãi. - làm sạch đờm dãi cho bệnh nhân - đờm dãi của bệnh nhân được làm sạch dễ ràng hơn.
+ đặt tư thế - 7h: Cho bệnh nhân nằm ở tư thế đầu cao, nằm ngửa hoặc nghiêng sang một bên. Thay đổi tư thế 2h/lần 
+ hướng dẫn uống nhiều nước ấm ………………. 
+ vỗ rung ……………

- 7h: Cho bệnh nhân nằm ở tư thế đầu cao, nằm ngửa hoặc nghiêng sang một bên. Thay đổi tư thế 2h /lần………………

Khi làm một bản kế hoạch chăm sóc, điều dưỡng chỉ được tham khảo 3 phần trong bệnh án:
• Chẩn đoán y khoa.
• Cận lâm sàng.
• Y lệnh (y lệnh thuốc, y lệnh khác).
Còn lại đều phải tự nhận định: