Trong thực hành lâm sàng khám tim, nghe tim là một thao tác rất quan trọng. Nghe tim cung cấp cho bác sĩ nhiều thông tin có giá trị để hỗ trợ chẩn đoán chính xác các tình trạng bệnh lý ở tim.

1. Phương pháp nghe tim và vị trí nghe tim

1.1 Phương pháp nghe tim

Có 2 phương pháp nghe tim là nghe trực tiếp và nghe bằng ống nghe.

• Nghe trực tiếp:Nghe bằng tai phải, áp tai vào một khăn mỏng trải lên ngực bệnh nhân. Hiện nay không áp dụng phương pháp này vì bất tiện khi nghe vùng nách, đặc biệt với bệnh nhân nữ;
• Nghe gián tiếp:Nghe bằng ống nghe đeo vào 2 lỗ tai, đang được áp dụng phổ biến hiện nay. Ống nghe gồm có 3 bộ phận: dây ống nghe (để nghe rõ nên có chiều dài không quá 30cm, đường kính 3 - 4cm, vách đủ dày để ngăn tạp âm), phần màng (dẫn truyền các âm có tần số > 300Hz) và phần chuông dẫn truyền các âm có tần số 30 - 150Hz.

1.2 Cách nghe tim

Nên nghe ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa, nằm nghiêng sang trái hoặc ngồi.

1.3 Vị trí nghe tim

Nghe tim ở các vị trí gồm:

• Ổ van 2 lá:Ở mỏm tim vào khoảng liên sườn 3 hoặc xương sườn 5 trên đường vú trái. Khi bị bệnh, mỏm tim có thể sa xuống thấp hoặc sang trái thì bác sĩ cần phải nghe ở vị trí mới có mỏm tim;
• Van 3 lá:Nằm trên sụn sườn 6 bên phải;
• Ổ van động mạch chủ:Một ổ ở khoảng liên sườn 2 bề bên phải xương ức và một ổ khác ở liên sườn 3 sát bờ bên trái ức (gọi là Eck-Botkin);
• Ổ van động mạch phổi:Ở khoảng liên sườn 2 bên trái sát xương ức.

2. Quy trình nghe tim

Bác sĩ đeo tai nghe và kiểm tra ống nghe trước quá trình nghe tim

• Chuẩn bị: Phòng khám, bác sĩ, bệnh nhân và các dụng cụ liên quan;
• Bác sĩ đeo tai nghe và kiểm tra ống nghe, vào mùa đông cần xoa làm ấm loa nghe trước khi khám;
• Đặt ống nghe lên các vị trí nghe tim, bắt đầu từ mỏm tim theo trình tự ngược chiều kim đồng hồ. Lưu ý khi nghe tim cần phải bắt mạch;
• Mỗi lần đặt ống nghe khoảng 10 - 20 giây, với các trường hợp khó xác định chẩn đoán có thể nghe lâu hơn;
• Khám xong cần thu dọn dụng cụ, dặn dò bệnh nhân những lưu ý cần thiết.

3. Nhận định kết quả sau khi nghe tim

Dựa vào các biểu hiện khi nghe tim, bác sĩ có thể chẩn đoán được tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Cụ thể:

3.1 Nhịp tim

Nhịp tim ở người trưởng thành bình thường là 60 - 80 lần/phút. Thông thường, nhịp tim rất đều do hệ thống thần kinh tự động chi phối. Khi hệ thống này bị tổn thương, nhịp tim sẽ nhanh, chậm hoặc loạn nhịp.

Khi nghe tim ở một số bệnh nhân, có trường hợp nghe thấy tiếng thứ nhất và tiếng thứ hai có 2 tiếng chồng lên nhau - thấy tim đập theo nhip 3 tiếng hoặc 4 tiếng.

• Tiếng thứ hai phân đôi sinh lý:Nghe rõ ở khoảng liên sườn 2 hoặc 3 bên trái vào cuối thì thở vào, không nghe thấy thường xuyên;
• Tiếng thứ nhất phân đôi:Gồm 2 tiếng sát nhau, nghe rõ ở vùng mỏm tim hoặc phía trong đường giữa xương đòn lên sườn 5 bên trái. Thường nghe được khi người bệnh đứng. Tiếng thứ nhất phân đôi sinh ra do các van nhĩ thất đóng không đều, gặp ở người khỏe mạnh, tim hay kích động hoặc người mắc các bệnh ảnh hưởng tới cơ tim;
• Tiếng clắc mở van 2 lá:Là tiếng thêm vào tiếng thứ hai, nghe giống tiếng clắc, âm sắc khô, nghe rõ ở khoảng liên sườn 4, 5 trái ở vùng trong mỏm tim và đôi khi nghe được ở đáy tim. Tiếng này có giá trị trong chẩn đoán bệnh hẹp van 2 lá, phát sinh do van 2 lá xơ cứng, các nhanh van khi mở ra tách khỏi nhau tạo thành tiếng clắc;
• Tiếng ngựa phi:Nhịp 3 tiếng này do một tiếng nhỏ thêm vào ở thời kỳ tâm trương. Tiếng ngựa phi sinh ra trong trường hợp suy tâm thất, nghe rõ ở vùng trong mỏm tim hoặc mỏm tim khi người bệnh nằm nghiêng bên trái. Tiếng ngựa phi phải do tâm thất phải bị suy (nghe rõ cạnh mỏm ức), tiếng ngựa phi trái do tâm thất trái bị suy (nghe rõ ở mỏm tim). Tiếng ngựa phi thường kèm theo nhịp tim nhanh. Tiếng ngựa phi là dấu hiệu của suy tâm thất, tiên lượng xấu, đặc biệt là với suy tâm thất trái. Một số bệnh dẫn tới suy tâm thất trái gồm: tăng huyết áp, hở lỗ động mạch chủ, hẹp lỗ động mạch chủ, thấp tim, viêm thận cấp và mãn tính, viêm và phồng động mạch chủ do giang mai.

3.2 Tiếng tim

Tiếng tim thứ nhất tạo ra do đóng các van 2 lá, 3 lá trong thì tâm thu. Tiếng tim thứ hai tạo ra do đóng các van động mạch chủ, động mạch phổi. Tiếng tim thứ nhất nghe trầm dài, tiếng tim thứ hai nghe thanh và gọn hơn. Tiếng thứ nhất nghe rõ ở mỏm tim, tiếng thứ hai nghe rõ hơn ở đáy tim. Ở một số trẻ em và thanh niên, đôi khi nghe được tiếng thứ ba sau tiếng thứ hai. Tiếng thứ ba là tiếng tim sinh lý do máu dồn mạnh từ nhĩ xuống thất ở thời kỳ đầu tâm trương. Có tiếng tim thứ tư nhưng khá hiếm gặp. Tiếng tim thứ tư còn gọi là tiếng tâm nhĩ, có thể ghi được trên tâm thanh đồ.

Dựa vào tiếng tim đập bác sĩ có thể chẩn đoán được tình trạng sức khỏe

• Thay đổi về cường độ 2 tiếng tim:Phụ thuộc vào thành ngực, môi trường giữa tim và ngực, máu, cơ tim và van tim. Tiếng tim tăng cường độ khi bị kích thích như khi cảm động, sau khi tập thể thao, lao động nặng, sốt hoặc trong bệnh cường tuyến giáp. Tiếng tim giảm cường độ khi cơ tim yếu (van tim đập yếu). Tiếng tim mờ, nghe không rõ trong các trường hợp tràn dịch màng ngoài tim, viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim, viêm màng trong tim cấp (người béo và nữ giới cũng nghe tiếng tim nhỏ);
• Thay đổi cường độ của tiếng tim thứ nhất:Tiếng tim thứ nhất đanh trong bệnh hẹp van hai lá. Tiếng tim thứ nhất mờ trong các bệnh cơ tim và viêm màng trong tim vì cơ tim bị viêm nên co bóp yếu, các van bị viêm nên phù khép không kín, khiến tiếng tim bị mờ;
• Thay đổi cường độ của tiếng tim thứ hai:Cường độ tiếng tim thứ hai giảm trong viêm màng tim cấp, tăng trong bệnh tăng huyết áp. Tiếng tim thứ hai đanh trong bệnh hẹp van 2 lá vì máu ứ lại ở nhĩ trái rồi ứ lại ở tiểu tuần hoàn nên máu ở động mạch phổi dồn mạnh về thành van khi đóng, gây tiếng đanh.

3.3 Tiếng thổi

Trong một số trường hợp khám tim, ngoài các tiếng tim bình thường, bác sĩ còn nghe được các tiếng tương tự tiếng không khí thổi qua một miệng ống, gọi là các tiếng thổi. Trên lâm sàng người ta có thể nghe được tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm trương và tiếng thổi liên tục. Tiếng thổi tâm thu là tiếng thổi nghe thấy trong thời gian mạch nảy, tiếng thổi tâm trương tương ứng với thời gian mạch chìm, tiếng thổi liên tục nghe được ở cả 2 thì. Vì vậy, phải vừa nghe tim vừa bắt mạch.

Tiếng thổi của tim được phân làm 2 loại là tiếng thổi thực thể và tiếng thổi chức năng. Tiếng thổi thực thể là do có tổn thương ở các van tim (viêm van 2 lá, viêm van động mạch chủ). Nếu không có tổn thương ở van tim nhưng vì buồng tim giãn to vì một lý do nào đó mà các van tim không được đóng kín mỗi khi co bóp thì sẽ gây tiếng thổi chức năng. Tiếng thổi chức năng là do một sự hại ở cơ tim (tim giãn to) chứ không phải một tổn thương của màng trong tim (viêm nhiễm). Loại tiếng thổi này khá êm nhẹ, ít khi lan và hay thay đổi. Đặc điểm chủ yếu để phân biệt tiếng thổi chức năng và tiếng thổi thực thể là tiếng thổi chức năng không bao giờ có rung miu.

Cụ thể, với các trường hợp suy tim trái, buồng tim trái bị giãn to khiến van 2 lá không đóng kín được, gây hở chức năng và phát sinh tiếng thổi. Tiếng thổi chức năng sẽ mất đi khi điều trị suy tim làm cho buồng tim nhỏ lại. Trái lại, nếu là tiếng thổi thực thể thì nó sẽ mạnh nên khi được điều trị suy tim bởi tim có thể co bóp mạnh hơn. Đây cũng là cách để phân biệt với tiếng thổi thực thể.

Phân chia cường độ tiếng thổi:

• Tiếng thổi 1/6:Cường độ rất nhẹ;
• Tiếng thổi 2/6:Cường độ nhẹ, nghe rõ nhưng không lan;
• Tiếng thổi 3/6:Cường độ trung bình, nghe rõ, có chiều hướng lan ra khỏi ranh giới từng vùng nghe tim;
• Tiếng thổi 4/6:Nghe rõ, mạnh, có lan ra ngoài, có thể sờ thấy rung miu;
• Tiếng thổi 5/6:Sờ có rung miu, tiếng thổi lan rộng khắp lồng ngực và lan ra sau lưng;
• Tiếng thổi 6/6:Sờ thấy có rung miu mạnh, tiếng thổi lan rộng khắp lồng ngực, loa ống nghe chỉ tiếp xúc nhẹ trên da ở các vùng nghe tim đã nghe rõ tiếng thổi.

Trong thực tế lâm sàng, tiếng thổi 1/6 ít khi nghe được và không chắc chắn, thường phải dựa vào thanh tâm đồ. Tiếng thổi 5/6 và 6/6 ít gặp vì bệnh nặng, người bệnh tử vong sớm. Tiếng thổi 2/6, 3/6 và 4/6 là thường gặp nhất.

Ngoài ra còn có tiếng thổi ngoài tim, có ở động mạch phổi sau đó đến ở van hai lá, thường nhẹ, êm dịu, ít khi mạnh, nếu có mạng cũng không có rung miu và ít lan. Tiếng thổi ngoài tim có thể thay đổi hoặc thậm chí mất hẳn khi người bệnh hít vào sâu, đổi tư thế hoặc sau điều trị. Đây là tiếng thổi nghe thấy ở những người không có tổn thương ở tim nên nó không có giá trị bệnh lý.

Tiếng thổi ngoài tim có thể thay đổi hoặc thậm chí mất hẳn khi người bệnh hít vào sâu, đổi tư thế hoặc sau điều trị

3.4 Tiếng cọ màng ngoài tim

Trong các trường hợp bệnh lý, 2 lá của màng ngoài tim bị viêm nhiễm sẽ mất tính nhẵn bóng thường có, trở nên ráp nên khi tim co bóp, các lá của màng ngoài tim không thể trượt lên nhau êm dịu như bình thường mà phát sinh tiếng cọ. Đây là các tiếng cộng thêm vào các tiếng tim bình thường, nghe rất gần bên tai, có thể có 1 hoặc 2 tiếng. Vị trí nghe rõ ở vùng trước tim, sát xương ức trái gần mũi kiếm, không lan, tiếng cọ sinh ra và mất đi cùng một chỗ.

Khi có tiếng cọ chứng tỏ màng ngoài tim đã bị viêm. Đây là dấu hiệu đặc hiệu của bệnh viêm màng ngoài tim khô. Trong trường hợp viêm màng ngoài tim có tràn dịch, bác sĩ có thể nghe thấy tiếng cọ nhưng chỉ ở giai đoạn đầu khi nước còn ít hoặc giai đoạn sau khi nước đã rút đi.

Các thông tin thu được từ nghe tim khi khám tim giúp bác sĩ chẩn đoán nhiều vấn đề sức khỏe tim mạch. Vì vậy, khi được chỉ định nghe tim, bệnh nhân cần tuân thủ đúng hướng dẫn của bác sĩ.